تکمیل فرم جهت بررسی اولیه

مرحله ۱ از ۳

مشخصات سرپرست

نام و نام خانوادگی :
وضعیت تاهل
۰۹۳۵۱۲۳۴۵۶۷۸۹
۲۷ سال
۱۶۵ سانتی متر - ۶۸ کیلو
قبلا عضو کمک رسان بوده اید ؟
در صورتی که قبلا بیماری خاصی داشته اید در این کادر توضیح دهید ، در غیر اینصورت این کادر را خالی بگذارید.
در صورتی که قبلا سابقه بستری داشته اید در این کادر توضیح دهید ، در غیر اینصورت این کادر را خالی بگذارید.